2019 Jr. NAD Medical Release and Consent Form en Espanol

FECHA LÍMITE: 27 Octubre 2019

Entiendo que la Asociación Nacional de los Sordos (National Association of the Deaf, “NAD”) hará todo el esfuerzo para contactar los padres o guardianes, en caso de emergencia que requiera atención médica, para mi hijo durante la Conferencia Nacional Jr. NAD 2019. Caso no puedan localizar me, yo doy mi autorización al personal de la Asociación Nacional de los Sordos para coordinar la atención médica necesaria, de rutina o de emergencia, para el tratamiento requerido para mi hijo.

Si necesario, también autorizo al personal de la Asociación Nacional de los Sordos para coordinar el transporte de EMT o ambulancia al hospital más cercano para así asegurar el tratamiento médico para mi hijo. Reconozco que soy responsable de todos los gastos razonables en relación a la atención y al tratamiento prestado a mi hijo. Entiendo que todos los gastos se facturarán directamente a mi compañía de seguros y estoy de acuerdo en pagar por servicios que no sean cubiertos en su totalidad por el seguro.

Entiendo que los funcionarios de la Conferencia Nacional Jr. NAD se asegurarán de que todos los medicamentos de los estudiantes sean enviados a sus consejeros escolares designados. La Asociación Nacional de los Sordos no es responsable por los medicamentos de los estudiantes, y los medicamentos de venta libre (“medicamentos over-the-counter”) adquiridos durante la conferencia son de responsabilidad de los consejeros escolares designados.

Libero a la Asociación Nacional de los Sordos, a los miembros, a los administradores, a los oficiales, y a todos los empleados, voluntarios, agentes, o subcontratistas de cualquier y toda responsabilidad por lesiones corporales, o los costos del tratamiento médico de los mismos, o lesiones sufridas como consecuencia de la administración de tratamiento de emergencia. Este formulario puede ser fotocopiado y usado fuera de la conferencia, para los fines ahí mismos descritos. Esta autorización y consentimiento serán válidos desde 6 de noviembre 2019 al 10 de noviembre 2019.

Certifico que la información incluida en este formulario está completa y es correcta. Mi firma digital a continuación certifica que he leído este formulario en su totalidad, comprendo y estoy de acuerdo con la información en este formulario.

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Nombre completo * Required
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • -- Información de contacto de emergencia principal --
  • Nombre completo * Required
  • Dirección * Required
  • -- Información de contacto de emergencia alternativo --
  • Nombre completo * Required
  • Dirección * Required
  • -- Información sobre la cobertura de seguro del estudiante participante --
  • * La Conferencia Nacional Jr. NAD 2019 requiere que todos los estudiantes participantes tengan su propria cobertura de seguro médico.
  • Nombre de la compañia de aseguranza * Required
  • Nombre del médico de familia de atención primaria (PCP) * Required
  • Dirección * Required